Speiseröhre

Ursache
Divertikel sind pathologische Ausstülpungen der gesamten Wand eines Hohlorgans (echte Divertikel) oder nur der inneren Schichten bedingt durch eine Muskellücke (falsche Divertikel). Divertikel können an allen Abschnitten des Magen-Darmtraktes auftreten.

Eine besondere Herausforderung sind Divertikelerkrankungen der Speiseröhre. Die meisten Divertikel befinden sich im Halsbereich der Speiseröhre, gefolgt von den Lokalisationen im Brustbereich und in Zwerchfellhöhe (epiphrenische Divertikel). Divertikel können unterschiedliche Entstehungsmechanismen haben. Dies gilt es im Einzelfall genauer abzuklären.

Symptome
Schluckstörungen, da die Speise zum Teil im Divertikel festsitzt, Erbrechen unverdauter Nahrung, Regurgitation (Zurückströmen), Globusgefühl (Völlegefühl im Hals). Übler Mundgeruch resultiert häufig aus alten, festliegenden und zersetzten Speiseresten.

Diagnostik
Kontrastmittelschluck mit Röntgenbildgebung, Speiseröhrenspiegelung.

Indikation zur chirurgischen Behandlung
Divertikel der Speiseröhre sollten operativ behandelt werden, da sie spontan immer größer werden können. Sie können platzen oder auch bluten. Der Druck auf die Speiseröhre kann zu Schluckstörungen führen. Umstritten ist, ob sich eine Bösartigkeit bei sehr langer Laufzeit der Erkrankung im Divertikel entwickeln kann. Manchmal bilden sich entzündliche Fisteln zu den umliegenden Organen aus. "Verschlucken" mit Übertritt von Speisen in die Luftröhre ist häufig.

Operative Therapie
Divertikel im Halsbereich:
Die Abtragung eines Ösophagusdivertikels erfolgt immer in Vollnarkose. Der Schnitt zur Freilegung des krankhaften Befundes erfolgt am Vorderrand der schrägen Halsmuskulatur. Bei der Präparation der Speiseröhre muß der Stimmbandnerv dargestellt und geschont werden. Die Abtragung des Blindsackes erfolgt entweder mit der Schere und mit anschließender Längsnaht der Speiseröhre oder mit einem speziellen Klammernahtgerät.

Komplikationen
Die wichtigste Komplikation bei der Operation wegen Divertikeln im Bereich der Halsspeiseröhre ist die Verletzung des Stimmbandnervs (Rekurrenzparese). Diese Komplikation wird bei unter 5% der Eingriffe beobachtet. Da der Eingriff nur von einer Seite erfolgt, resultiert eine Schädigung des Nervus Recurrens in der Regel nur einseitig. Da der Nerv nur sehr selten komplett durchtrennt wird, sondern durch die Präparation und Manipulation des Chirurgen gereizt wird, ist diese Funktionsstörung meist nach einigen Wochen oder Monaten vollständig rückläufig.

Seltenere Komplikationen sind die Nachblutung oder die Nahtinsuffizienz. Nachblutungen werden in der Regel durch Austritt von Frischblut über die eingelegten Drainagen entdeckt. Eine Anastomoseninsuffizienz kommt sehr selten durch eine unvollständige Heilung der (Klammer-)Naht zustande und führt zum Austritt von Speichel in das umliegende Gewebe. Kann die Öffnung nicht spontan abwartend durch Einlage einer Drainage zur Abheilung gebracht werden, muss das Loch chirurgisch versorgt werden. Eine seltene Komplikation besteht in der narbigen Verengung der Speiseröhre nach Abtragung des Divertikels (Stenose). Dabei kann es zur gestörten Nahrungspassage kommen. Diese Stenosen können in aller Regel mit einer endoskopischen Aufdehnung (Bougierung) behandelt werden.

Nachsorge
Nach der erfolgreichen Operation erfolgt eine kurzfristige Überwachung im Intensivbereich oder einem Aufwachraum sowie eine regelmäßige Kontrolle der Wunddrainagen. Bei komplikationslosem Verlauf werden die Drainagen rasch gezogen und der Kostaufbau kann zügig durchgeführt werden. In speziellen Fällen erfolgt eine Nahrungskarenz über fünf Tage mit anschließender Darstellung der Speiseröhre mittels Kontrastmittel und anschließendem Kostaufbau bei unauffälligem Verlauf.  

Ursache
Bei jedem Menschen erfolgt im Tagesverlauf, speziell bei Nahrungsaufnahme, im Magen die Produktion größerer Säuremengen. Die Säure dient dabei einerseits dem Abtöten von in der Nahrung enthaltenen Keimen und andererseits der Nahrungsverdauung. Die Magenschleimhaut ist dabei durch verschiedene Mechanismen gegen die Säurewirkung geschützt. Beim Gesunden verhindert ein Verschlussmechanismus das Zurückfließen (= Reflux) von saurem Mageninhalt in die ungeschützte Speiseröhre.
Bei der Refluxkrankheit handelt es sich um chronische Beschwerden mit Schmerzen im Oberbauch, ausgelöst durch einen erhöhten Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre aufgrund eines Versagens dieses Verschlussmechanismus. Bei der Refluxösophagitis führt der permanente Rückfluss von Magensäure zu Defekten in der Schleimhaut und zur entzündlichen Schleimhautinfiltration. Ungefähr 10% der Bevölkerung leidet an der Refluxkrankheit, nur 10% davon entwickelt eine Refluxösophagitis.

Symptome
Sodbrennen oder saures Aufstoßen beim Bücken oder in Rückenlage. Schluckstörungen, Schmerzen im oberen Mittelbauch.

Diagnostik
Die Diagnose der Refluxkrankheit wird endoskopisch gestellt. Dazu wird der Schweregrad der Schleimhautveränderungen beurteilt. Bei auffälliger Schleimhaut erfolgt eine Gewebeprobe zum Ausschluss eines Barrett-Ösophagus (hochgradige Veränderung der Schleimhaut mit Zellumbau, Metaplasie), manchmal kommt es zur Entstehung von Atypien oder sogar eines Tumors. Zudem sollte eine 24-Stunden-pH-Metrie und eine Manometrie durchgeführt werden.

Operative Therapie
Die Therapie der Refluxkrankheit oder Refluxösophagitis beruht zuerst vor allem auf konservativen Maßnahmen wie der Einnahme von kleineren Mahlzeiten, der Gewichtsreduktion oder dem Verzicht auf Rauchen, Alkohol oder säurehaltigen Getränken. Nachts kann das Hochstellen vom Kopfende des Bettes zu einer Verbesserung der Beschwerden führen. Zusätzlich werden säureblockierende Medikamente wie Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker eingesetzt.

Die Indikation zum operativen Vorgehen wird beim Versagen der konservativen Therapie mit fortbestehenden Beschwerden, bei Schleimhautläsionen mit schweren Zellatypien (Barrett-Ösophagus) und bei nicht abheilenden Geschwüren der Schleimhaut und narbigen Verengungen gestellt.

Ziel der operativen Therapie ist immer die Verhinderung des übermäßigen Rückflusses von Mageninhalt in die Speiseröhre. Sie wird heute in spezialisierten Zentren und beim geeigneten Patienten fast immer mit der Schlüssellochtechnik (Laparoskopie) durchgeführt. Im Vordergrund steht die so genannte 360 Grad (vollständige) Fundoplicatio (nach Nissen und Rosetti). Hierbei wird eine kleine Magenmanschette um den untersten Anteil der Speiseröhre gelegt und mit einer Naht fixiert. Daraus resultiert ein muskelbedingter Ventileffekt auf die Speiseröhre. Zudem wird der krankhaft erweiterte Zwerchfelldurchtritt der Speiseröhre mittels raffenden Nähten verengt. Häufig schließt sich eine Fixation des Magens an das Zwerchfell an. Dies verhindert ein Hochgleiten in die Brusthöhle.

Komplikationen
Wichtigste Komplikationen der ungenügend therapierten Refluxösophagitis sind die narbigen Verengungen der Speiseröhre mit eingeschränkter Nahrungsmittelpassage oder die Ausbildung eines so genannten Endobrachyösophagus (Barrett-Ösophagus) mit einem deutlich erhöhten Risiko der malignen Entartung (9-14%). Beim chirurgischen Vorgehen liegt die Wahrscheinlichkeit der Beschwerdefreiheit nach dem Eingriff bei ca. 80-85%. Ein Rezidiv (Rückfall) tritt in 2-5% auf. Bei einer zu eng angelegten Magenmanschette kann es zu einer gestörten Nahrungspassage mit Erbrechen kommen. Hier kann meist eine Besserung durch endoskopische Aufdehnung (Bougierung) der Engstelle erreicht werden. Selten muss die Magenmanschette neu angelegt werden.

Nachsorge
Postoperativ erfolgt eine kurzfristige Überwachung der Herz-Kreislaufsituation in einem Aufwachraum mit zügiger Verlegung auf die Normalstation. Danach erfolgt ein rascher Kostaufbau mit flüssiger, breiiger und fester Kost. Wir empfehlen im weiteren Verlauf eine oder gegebenenfalls wiederholte endoskopische Nachsorgeuntersuchungen mit Beurteilung der Schleimhautverhältnisse. Bei entsprechendem Therapieerfolg können die Medikamente im postoperativen Verlauf vollständig abgesetzt werden.