Dünndarm, Dickdarm, Kolon, Rektum

Der Morbus Crohn stellt eine entzündliche Darmerkrankung dar, die häufig mit blutig-schleimigen Durchfällen und Ausbildung von Fisteln und Abszessen, insbesondere in perianaler Lokalisation, vergesellschaftet, ist. Mögliche Komplikationen sind Blutungen, Abszesse und Darmverschlüsse durch entzündliche oder narbige Engen. Der Befall ist meist segmental lokalisiert. Am häufigsten finden sich Veränderungen im Bereich des letzten Dünndarmabschnittes (Terminales Ileum). Der Befall dieser Region hat der Erkrankung ihren zweiten Namen gegeben (Ileitis terminalis Crohn). Die Erkrankung kann grundsätzlich alle Abschnitte des Magen-Darmtraktes befallen. Auch Erkrankungsmanifestationen außerhalb des Magen-Tram-Traktes weisen auf eine systemische Ursache der Erkrankung hin, deren Ursache bislang nicht sicher geklärt ist.

Therapie
Die Therapie ist immer zunächst konservativ mit Einsatz unterschiedlicher Formen entzündungshemmender medikamentöser Therapien. In enger Zusammenarbeit mit den internistischen Kollegen muss jedoch in unzugänglichen Fällen eine operative Therapie gewählt werden. Sie besteht meist in der Entfernung des befallenen Darmabschnittes (Segmentresektion), z.B. bei Auftreten von konservativ nicht beherrschbarer Komplikationen als sparsame Entfernung des betroffenen Darmabschnittes unter Berücksichtigung der anatomischen Durchblutungsverhältnisse. Solche Operationen sind auch mittels minimal invasiver Technik (laparoskopische Segmentresektion) bei geeigneten Patienten möglich. Darmentfernungen erfolgen bei dieser Erkrankung immer sehr sparsam (Minimale Chirurgie). Verengte Darmabschnitte können operativ erweitert werden (Spinkteroplastik). Manchmal ist auch nur die Vorschaltung eines vorübergehenden Dünndarmausganges zur Ruhigstellung der betroffenen Bezirke ausreichend. 

Die Divertikulitis tritt zumeist im S-Darm (Sigma) als Sigmadivertikulitis auf und stellt die häufigste entzündliche Darmerkrankung dar. Sie ist durch eine unphysiologische Drucksteigerung aufgrund von ballaststoff- und faserarmer Kost bedingt. Folge sind Aussackungen der Darmwand (Divertikel). Die ersten Schübe einer unkomplizierten Divertikulitis werden meist konservativ mittels Nahrungskarenz und Gabe von Antibiotika therapiert. Treten schwer wiegendere Komplikationen wie die peranale Blutung, Fistel, Abszesse oder die Perforation der Darmwand mit Bauchfellentzündung auf oder wiederholen sich die entzündlichen Schübe mehrfach in kurzen Zeiträumen, ist eine Operation erforderlich.

Therapie
Die operative Therapie umfasst die Entfernung der Divertikel tragenden Darmabschnitte, zudem die Drainage von Fisteln und Abszessen. In der unkomplizierten Situation kann die Operation in der Schlüssellochtechnik als laparoskopisches Verfahren durchgeführt werden. An Stelle eines längeren Bauchschnitts werden dann mehrere kleinere Schnitte (1 bis 3 cm Länge) sowie ein größerer Schnitt oberhalb der Symphyse (ca. 5 bis 10 cm) zur Bergung des Darmpräparates vorgenommen. Geeignet sind Patienten, die sich zuvor keiner größeren Bauchoperation unterziehen mussten. Vorteile sind neben der kleineren Narbe (Kosmetik) die beschleunigte Rekonvaleszenz. Ist eine sofortige Nahtverbindung (Anastomose) aufgrund der lokalen (Entzündungs) Situation nicht ratsam, wird der zum Anus führende Darmschenkel blind verschlossen und der zuführende Darmanteil als künstlicher Darmausgang ausgeleitet (Hartmann-Operation). Dieses Verfahren ist nur kritischen, lebensbedrohlichen Situationen vorbehalten, zeichnet sich jedoch durch eine große Sicherheit und Zügigkeit aus. Die Wiederherstellung der Darmkontinuität erfolgt nach Abheilung der Entzündungsreaktion nach einem Zeitintervall von meist 3 bis 6 Monaten. 

Das kolorektale Karzinom stellt das zweithäufigste Karzinom bei Mann und Frau dar und tritt meist zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr auf. Die ersten Symptome sind unspezifisch, häufig peranale Blutabgänge sowie Unregelmäßigkeiten oder Veränderungen beim Stuhlgang. Diagnostiziert wird es mittels Darmspiegelung (Koloskopie) und Entnahme von Gewebeproben. Im Falle der Unpassierbarkeit des Tumors durch das Endoskop ist eine Röntgenuntersuchung des Dickdarmes durch einen Einlauf mit Kontrastmittel möglich. 

Therapie
Die Therapie der Wahl des kolorektalen Karzinoms ist die aggressive chirurgische Entfernung des Tumors mitsamt den anführenden Lymphbahnen und Lymphknoten. Das exakte Operationsverfahren hängt von der Ausdehnung und Lokalisation des Tumors ab. Dies wird durch klar standardisierte onkologische Operationen, wie die Hemikolektomie (links, rechts, Transversumresektion) im Falle von Kolonkarzinomen realisiert.

 Bei Rektumkarzinomen erfolgt die Rektumresektion mit Entfernung der umgebenden Lymph- und Gefäßbahnen (totale mesorektale Exzision, TME).

Im letzteren Falle wird das Mesorektum, welches als geschlossenes Kompartment dem Rektum zugehörige Lymph- und Blutgefäße enthält, unter Schonung des Nerven-Plexus zu Blase und äußeren Geschlechtsorganen komplett entfernt. Eine zarte Separationsschicht dient als Leitschiene zwischen Mesorektum und Beckenstrukturen. Hierdurch lassen sich Blasen- und Sexualfunktionsstörungen deutlich vermindern.    

Aufgrund der TME ist die kontinenzerhaltende Operation (Schließmuskelerhalt) immer häufiger möglich. Zum Schutze der Nahtverbindung im unteren Rektumdrittel ist die Anlage eines zeitweiligen künstlichen Darmausgangs (protektives Stoma) oft sinnvoll. Dieser Ausgang kann in der Regel nach 3 Monaten zurückverlegt werden. Ist der Abstand zum Schließmuskel jedoch zu gering, muss auch der Schließmuskel mitentfernt werden (Abdominoperineale Rektumextirpation / Rektumamputation). Hier dürfen keine onkologischen Kompromisse gemacht werden.

Bei Rektumkarzinomen des mittleren und unteren Drittels ist die Bildung eines Mastdarmersatzreservoirs aus Dickdarm (Pouch) zur Stuhleindickun sinnvoll. Zur verfügung stehen zum einen der Kolon J-Pouch (CJP) oder der Transverse Coloplasty Pouch (TCP), die beide verbesserte funktionelle Ergebnisse gegenüber der geraden coloanalen Anastomose erbracht haben. 

Multimodale Therapien

Die Qualität der Erstoperation beim Kolon- und Rektumkarzinom entscheidet in allen Lokalisationen entscheidend über die Langzeit-Ergebnisse. Es muss äußerst sorgfältig vorgegangen werden, damit die Tumoren unter ausreichender Mitentfernung der regionalen Lymphbahnen und ohne Kontamination bzw. Verstreuung von Tumorzellen entfernt werden. Bei Tumoren in der Nähe des Schließmuskels kann in sehr erfahrenen Zentren heute in vielen Fällen doch noch der Erhalt des Muskels realisiert werden. Hierzu sind jedoch gut geplante Zusatz-Therapien, meist Bestrahlungstherapien erforderlich. Es ist eine enge Zusammenarbeit mit Strahlentherapeuten und internistischen Onkologen erforderlich (multimodale Therapie).

Durch die Lage im kleinen Becken kann das Rektumkarzinom rasch in andere Organe oder Strukturen einbrechen wie z.B. die Blase, die Prostata oder das Steißbein. Auch im Falle einer solchen Infiltration ist wie bei sehr tief sitzenden Karzinomen in der Nähe des Schließmuskels ein multimodales Therapiekonzept ratsam. Dadurch kann die Chance einer kurativen Operation deutlich erhöht werden. Besteht der Verdacht auf eine Lymphknotenbeteiligung bzw. einen Tumordurchbruch der Darmwand, so ist die Durchführung einer Strahlentherapie vor der Operation, z.B. nach einem Kurzzeitschema (5x5 Gy über eine Woche) geeignet, die Häufigkeit von Lokalrezidiven (Wiederauftreten der Erkrankung) deutlich zu senken.